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根据马克·克里斯（Mark G.Kris）医学博士，最近批准用于治疗局部晚期和转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线设置的免疫治疗没有驾驶员突变，这意味着“护理的根本变化”。但是，他和其他专家谁参加了一个OncLive同行交流®面板一致认为，最近批准的代理集成到临床实践将是下一个挑战前进。



专家小组讨论了早期测试PD-L1表达和管理免疫相关毒性的重要性，以及免疫治疗/化学疗法和免疫/免疫（I / O）组合的正在进行的试验。他们同意，免疫治疗的组合可能允许有效的无化疗方案，并引入长期存活的可能性较差的预后，如不可切除的NSCLC，但临床医生需要了解独特的免疫相关不良事件（AE） 。

“显然，我们需要对这些患者非常[警惕]，”克里斯说。“但我认为治愈的机会证明更多的风险。”

PD-L1表达检测

PD-1 / PD-L1抑制剂改变了肺癌和其他类型癌症的治疗范例，因为它们在治疗难治性疾病患者的一组亚组中表现出持久的临床活性.1在NSCLC中，EGFR突变患者或ALK或ROS1仍然是一线靶向治疗的候选者，但免疫治疗的作用正在迅速变化。KEYNOTE-0012和KEYNOTE-0103试验显示，PD-L1表达高（≥50％的肿瘤细胞）的患者在一线设置中对pembrolizumab（Keytruda）的响应率比PD-根据Kris的说法，L1表达支持将PD-L1免疫组织化学纳入标准测试组。“你必须和你的病理学家见面，并确保清楚地说明你为什么需要这个测试。”

虽然一些专家对PD-L1测试平台的变异性表示关注，但最近的一项分析显示，在1％至50％之间的多种表达截止值下，3种经验证的商业化PD-L1免疫组织化学测定中有90％以上的一致性。医学博士D罗斯·卡西奇（D. Ross Camidge博士）表示，这种高度的协议对于在社区实践中广泛实施负担得起的测定是安心的（尽管他指出与阿替唑单抗相关的检测可能与其他检测不一致）。然而，他还强调了在分析临床试验结果或考虑患者治疗方案时，将PD-L1表达作为连续变量的重要性。“通过设定一些说法，我们将包括我们在这个以上的人的审讯，

免疫相关毒性

小组成员还评论说，与PD-1 / PD-L1抑制剂相关的毒性，如肺炎和胰腺，肝脏或甲状腺炎症，与化疗相关的AE不同，可能不会立即显现。医生David R. Spigel指出，免疫治疗可能发生的结肠炎通常类似于与其他治疗相关的腹泻，并且在开始时似乎很少，但是如果不是早期用类固醇或临时戒断免疫治疗方法就可以导致住院治疗药物。

虽然一些肿瘤学家担心类固醇可能会降低免疫治疗的疗效，但Spigel表示，类固醇可能会使患者继续接受PD-1抑制剂，并没有显示出降低黑素瘤的疗效。此外，他表示许多参与者正在使用类固醇进行关键性试验，显示PD-1抑制剂的阳性结果。小组主持人马克·阿金斯基（Mark A. Socinski）还指出，早期恶性毒性的管理方面的错误至关重要，特别是缺乏令人信服的数据显示类固醇和PD-1抑制剂之间的相互作用。克里斯还补充说，英夫利昔单抗是一种毒性较小，经常被忽视的选择，应该在类固醇之前考虑，特别是在不能耐受类固醇的患者中。

与nivolumab（Opdivo）和pembrolizumab不同，它们与淋巴细胞上的PD-1受体结合，atezolizumab靶向肿瘤细胞上的PD-L1。一些专家假设，靶向PD-L1可能会降低由直接抑制PD-1引起的自身免疫作用，但可能会降低II期POPLAR试验5和III期OAK试验的结果6，同时显示阿替利珠单抗提高了二西他赛的生存率没有建议阿替唑单抗和彭博瑞珠单抗或奈韦单抗之间的疗效或毒性差异。Jared Weiss医学博士说：“就单剂使用而言，阿替洛司他汀看起来比不同的[相对于彭博拉珠单抗和尼瓦单抗]更相似。

即使临床疗效和毒性几乎相同，药物批准的不同设置也可能是选择PD-1 / PD-L1抑制剂时的决定性因素。Nivolumab和atezolizumab在二线设置中被批准，不论PD-L1状态如何，而彭博瑞珠单抗最初在一级或二线设置中被批准用于表达PD-L1的肿瘤患者的≥50％或≥1％癌细胞。

2017年5月，FDA批准将彭博拉珠单抗联合培美曲塞和卡铂联合用于一线治疗转移性非鳞状NSCLC，而不考虑PD-L1状态。小组成员感到惊讶，他们指出，KEYNOTE-021试验7的队列G7虽然客观缓解率较高（55％vs 29％，但与Pembrolizumab相关的方案没有显示整体生存期（OS）的增加培美曲塞和卡铂）。然而，Spigel乐观地认为，正在进行的III期试验将进一步证明Pembrolizumab组合的好处，加速审批将使更多的患者受益。

小组成员还讨论了每个免疫治疗患者便利的问题。Atezolizumab和pembrolizumab每3周给药一次，而nivolumab每2周服用一次，尽管FDA最近接受了补充生物制剂许可证申请，每4周增加480 mg的给药方案。虽然这些频率差异可能看起来很小，但根据Weiss的说法，他们可能会对长途跋涉到诊所的病人有所作为。他说：“我们当地的倡导组织提供了大量的天然气卡，因为人们无法让气体进入我的癌症中心。”“在这种情况下，这种人口...这很重要。”