心脏支架手术做之前一定要明白这些事情

在一位医生接诊的病人中，约有30%的搭桥手术病人曾经放过支架，最多的放置过9个。而一颗心脏内放置了10多个支架、甚至近20个支架的病例也曾经被报道过。
 

一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元，9倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。
这是近期一些媒体对国内心脏介入手术中支架问题的揭露。这一问题也在亚太地区介入心脏病学领域规模最大的国际学术会议——第九届中国介入心脏病学大会上引起了专家们的热议。
中国介入手术是多是少？
针对一个病人身上放置9个支架，甚至放置更多支架是否涉及支架滥用的问题，中国医促会心血管分会主任委员吕树铮教授指出，世界上第一例冠脉介入治疗至今已有30多年，中国从1985年开始到现在也进行了20多年，但在中国真正的发展也就是近六七年。他并不认同有些媒体说的“中国的介入做的有些滥”。
吕树铮说：“美国人口不到3亿，一年做介入手术的有100万例，日本1亿多人口，一年是17万例，德国是8000万人口，一年是30万例。中国将近14亿人口，2010年中国介入手术只做了将近30万例。中国一年发生急性心肌梗塞就是200万例，连急性心梗的病人都没有做完，差的很多”。
吕树铮说：“我自己有一个病人，10年之中我给他装了27个支架，从颈动脉到肾动脉。我们业内有些专家一直在传，超过3个支架就应该搭桥。实际上，病人冠状动脉会狭窄，全身其他的血管一样也会有病变，如果病人还患有糖尿病、痛风等病症，这种情况只能做支架，支架肯定会很多”。
吕树铮认为，随着我国冠心病介入手术例数的持续增加和适应症范围的拓宽，疑难PCI病例的数量也呈大幅攀升趋势。同时，各地医师的心脏介入技术水准参差不齐，对于疑难PCI临床操作规范体会甚少。他呼吁：给介入医生搭建一个覆盖全国、系列连贯、密切结合临床的学术交流平台，促进同行之间分享经验，共同提高，从而更好地为患者服务。
做搭桥还是安支架？
在实际治疗中，冠心病患者经常会面临一个两难的选择：是做需要开胸的心脏冠状动脉搭桥手术，还是做只需局部麻醉、相对要简单得多的心脏支架手术。
针对这一问题，著名的心脏病专家、中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授认为，对于心肌梗塞患者的早期救治，时间就是生命，开通梗塞这是最基本的，中国贫困病人不少，几千块钱的一个裸金属支架，效果并不差于价值昂贵的支架，如果只做梗塞血管，用便宜的裸金属支架，大部分的贫困患者会得益。至于是选择做心脏支架还是做搭桥手术，胡大一说：“我们绝对不能跟病人非常简单地说，也能搭桥也能支架，这种说法是非常荒谬的。要根据具体病情来决定，特别是左主干病变，这是我们要认真对待的问题”。
本届中国介入心脏病学大会主席、中国工程院院士高润霖教授认为，搭桥和介入如何选择这是很复杂的学术问题，单纯的、局限的病变当然选择介入，有争议的就是左主干病变，这个是要评估的。“根据我们阜外医院的经验，如果我们说服病人搭桥，病人都可以接受。早些年我们介绍很多，病人还是害怕，现在我们搭桥的死亡率小于1%，病人都不怕了，我们医院左主干病变只有18%做了介入。我想一切要为病人着想，在科学的基础上决定。”
未来可降解支架成趋势
“最理想的新一代支架的设计理念是：在介入术后的一段时间内，支架使血管得到机械性支撑，并借助洗脱出的药物，防止再狭窄。之后支架即缓慢降解，并完全被组织吸收，血管结构以及舒缩功能完全恢复至自然状态，由此避免相关的潜在风险。”这是全军心血管病专业组副组长王海昌教授在大会上针对正在研发的新一代支架做出的描述。
据了解，冠脉介入治疗在短短30多年间经历了三个阶段，即单纯球囊扩张时代、金属裸支架时代和药物支架时代。
单纯球囊扩张由于没有永久的血管内支撑物，变窄或发生阻塞的血管会发生回缩，血管会发生再狭窄。而支架植入术由于在血管之内放入了永久性的金属支撑物，因此会影响血管的正常收缩和舒张活动，减少了患者再次植入支架的可能，并且也会产生诸如晚期支架血栓、慢性炎症、金属支架断裂等潜在风险。药物支架由于有控制药物释放的膜消除不了，所以易形成血栓。
目前，雅培、强生等多个公司都在研发新一代完全可降解的支架。据悉，雅培的完全可降解支架BVS由多聚乳酸制成，可在植入体内2年间逐渐降解为水和二氧化碳，支架上带有雷帕霉素的衍生物——依维莫司，药物在约120天内完全释放，可覆盖再狭窄的整个病理过程，防治再狭窄。
南京心血管病医院副院长陈绍良教授认为，由于新一代支架可完全降解，病人既不用担心血栓的风险，又可以大大缩短术后服用抗血小板药物时间，同时如果病人下次做搭桥手术时，也不会受残留金属支架影响。相信在不远的将来，完全可降解支架将成为冠脉介入治疗领域的新趋势。
专家呼吁关注临床与实践
由于国情的因素，我国PCI技术的发展有着发展不平衡、规范化不够、潜力巨大三大特点。比如不平衡在数量上表现尤为突出，很多单位片面追求例数，为了增加介入例数而滥用介入诊疗技术；而一些医院长期依赖外单位人员帮助手术则造成了很多医疗纠纷；有些从业人员缺乏基本的训练或责任心不强或片面追求经济利益，致使介入治疗的疗效大打折扣，这些问题在不同程度上都可归结为规范化不够。
针对这一问题，高润霖院士指出，我国心血管介入发展不平衡，各地指南和实践的差距依然显著，仍有50%的医院每年实施PCI手术不足100例，数量上的差距带来技术上的差距。“所以这届大会的主题就是‘临床和实践’，目的是保证治疗安全和患者利益最大化，规范临床实践，提高诊疗水平，保障医疗质量。”此外，与会专家还提出要重视血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）、对比剂应用等技术在冠脉介入治疗领域推广普及和临床使用技能。