儿童脂肪性肝病如何诊断治疗？

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是由于肝过度脂肪蓄积引起的一种慢性肝病，与肥胖密切相关，是美国儿童最常见的肝病之一。NAFLD可引起进行性纤维化并导致终末期肝病，在过去10年中已成为成人肝移植的主要适应症之一。

儿童NAFLD管理的最佳实践指南尚不明确，最初主要参考2011年发布的成人NAFLD指南。2012年儿童NAFLD的诊断共识意见发布，但内容不包括NAFLD的筛查、治疗和公共健康影响。北美儿童胃肠病、肝脏和营养学会委托NAFLD专家委员会解决了这一问题。该委员会包括普通儿科、肝脏病学、胃肠病学、营养学、心脏病学、内分泌学和儿童肥胖管理方面的专家。

1儿童NAFLD筛查

• 应当考虑对所有9~11岁之间的肥胖儿童(BMI≥P95)和存在额外风险因素(中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病前期或糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停或NASH/NAFLD家族史)超重儿童(P85≥BMI＜P94)进行NAFLD筛查（B1）。

• 对于存在严重肥胖、NAFLD/NASH家族史或垂体机能减退等危险因素的年幼儿童，应尽早接受筛查（B2）。

• 如果风险因素 (肥胖、西班牙裔、胰岛素抵抗、糖尿病前期、糖尿病、血脂异常) 持续存在，NAFLD儿童的父母和兄弟姐妹应筛查NAFLD（C2）。

• 针对ALT的解释应当基于特定性别的正常上限值（ULN）(女童22 U/L，男童26 U/L)，而不是个别实验室的ULN（A1）。

• ALT持续（＞3个月）升高大于2×ULN，应当评估是否存在NAFLD或其他原因所致慢性肝炎（C1）。

• 由于ALT＞80 U/L的儿童发生严重肝脏疾病的可能性较高，应当对其增加临床关注进行及时评估（C2）。

• 由于缺乏足够的敏感性和特异性，不推荐常规超声检查作为儿童NAFLD的筛查手段（B1）。

• 如果初始筛查试验正常，而NAFLD危险因素保持不变，应考虑每2到3年复查ALT（C2）。

• 如果NAFLD的临床危险因素的数量或程度增加，考虑尽快重复筛查。包括体重过度增长或其他增加NAFLD风险的医疗问题（例如：2型糖尿病或阻塞性睡眠呼吸暂停）进展（C2）。

2儿童NAFLD的诊断

• 如果评估一名儿童为疑似NAFLD，推荐排除导致ALT升高和/或肝脏脂肪变性的其他病因，并探查是否并存其他慢性肝病（A1）。

• 只有NASH和（或）晚期肝纤维化风险增加的儿童，才考虑接受肝活组织检查以评估NAFLD。儿童NASH肝纤维化风险增加的潜在的临床特征可能包括更高的ALT (＞80 U/L)、脾肿大和AST/ALT ＞1。已知的NASH和晚期肝纤维化的临床危险因素包括垂体功能减退症和2型糖尿病（B1）。

• 由于敏感性和特异性较差，不推荐超声用于确定或量化脂肪变性。超声评价囊肿、胆囊疾病、门静脉高压相关改变等其他肝脏疾病可能是有用的（B1）。

• 由于辐射风险，不推荐CT用于确定或量化脂肪变性（B1）。

3儿童NAFLD的治疗

• 在更准确的非侵入性评估NAFLD的生物标志物发现之前，ALT自基线的持续降低可用作对治疗反应的代理指标，特别是对于治疗持续≤1年的儿童（C2）。

• 对于儿童NAFLD长期疗效（≥2年）的评价，评估纤维化的变化是合理的，并依靠肝活组织检查进行分期（C2）。

• 通过改善饮食和增加体力活动来改变生活方式作为所有儿童NAFLD一线治疗方案（B1）。

• 避免引用含糖饮料以减少肥胖（A1）。

• 推荐包括NAFLD儿童在内的所有儿童增加中高强度体力活动，并限制屏幕时间< 2 h/d（B1）。

• 由于缺乏证据支持，目前尚无有效的药物或补充剂推荐用于治疗NAFLD（C2）。

• 由于缺乏青少年的临床数据，不推荐减肥手术作为NAFLD儿童的治疗。对于BMI≥35 kg/m^2同时合并其他严重合并症（例如2型糖尿病、严重阻塞性睡眠呼吸暂停、特发性颅内高血压）且不伴有肝硬化的NAFLD儿童，减肥手术可能是一个治疗选择（B1）。

   

4儿童NAFLD心血管疾病风险

• NAFLD儿童应当按现行儿童血脂指南定期筛查是否有血脂代谢紊乱（B1）。

• 建议监测NAFLD儿童的血压（B1）。

5儿童NAFLD糖尿病预防

• 建议NAFLD儿童每年（临床疑诊应缩短时间）使用空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平筛查糖尿病。如果空腹血糖或HbA1c在糖尿病前期范围内（表3），葡萄糖耐量试验可能有益（A1）。

6儿童NAFLD的长期照顾

• 建议对NAFLD儿童，每年进行至少一次随访，监测疾病进展并提供治疗（C1）。

• 提供生活方式咨询时，更频繁的访问和更多接触时间与体重管理结果呈正相关，并使NAFLD/NASH的超重儿童受益（B1）。

• 重复肝活检评估疾病（特别是纤维化）进展和指导治疗是合理的。如果出现新的危险因素或危险因素持续存在，例如2型糖尿病，NASH或纤维化，可以在第一次肝活检后的2到3年复查肝活检（C2）。

• 除了青少年标准咨询外，推荐针对青少年进行过度饮酒与肝纤维化进展的潜在相关关系的教育（B1）。

• 针对NAFLD儿童的家庭，应告知其二手烟暴露风险，并劝告NAFLD青少年戒烟以及任何形式的电子尼古丁吸入装置（B1）。

• NAFLD儿童应常规接种甲型肝炎疫苗（B1）。

• NAFLD儿童应事先接种乙型肝炎疫苗并进行免疫验证（A1）。

• 在应用肝毒性药物之前，应检测NAFLD患儿基准肝酶水平。对于监测频率，尚无足够指导依据，应当根据基础肝病的严重程度和药物相对肝毒性个体化制定（C1）。

• 在NAFLD患儿考虑应用潜在肝毒性药物之前，基线肝活组织检查用以评估肝病的严重程度是合理的（C2）。

•  监护人应当关注NAFLD儿童的心理问题（B1）。