慢性丙型肝炎直接抗病毒药物使用上存在的问题

　　1.RBV 的选择。目前有多种DAAs 来优化抗HCV 治疗方案的疗效及安全性，是否联合RBV 存在争议。在DAAs 的多期试验中，有数据显示RBV 并不能提高SVR，但有专家提出RBV 可在抗HCV 中发挥微弱、瞬时的抗病毒作用，甚至观察到患者转氨酶水平有降低。当RBV 与无干扰素方案结合时，能缩短疗程，降低治疗成本，严重副反应的发生少，仍可作为丙型肝炎治疗方案的选择药物之一，尤其是以下情况存在时：GT1 或GT3、经治者、合并肝硬化或进展性肝纤维化、肥胖、嗜酒等，对于经济受限的人群，也不失为一种选择。

　　2.药物相互作用。DAAs与部分药物间存在相互作用，主要发生在吸收或代谢环节，能影响药物疗效及不良反应的发生。吸收环节与体内pH值有关，譬如短时间内同时服用抑酸剂和ledipasvir或velpatasvir，会降低后者近50%的药效。代谢环节与肝药酶CYP450、转运蛋白P-gp等有关，药物可作为该类酶诱导剂或抑制剂影响相互间血药浓度，故sofosbuvir忌与利福平、卡马西平、苯妥英钠等合用，尤其sofosbuvir与某些抗心律失常药如胺碘酮合用时会引起严重心动过缓，ledipasvir和velpatasvir 一般不建议与瑞舒伐他汀合用，也不推荐与替诺福韦合用，可能会加重肾损伤，daclatasvir 一般忌与地塞米松、抗痉挛药、抗结核药等联用，尤其与地高辛及他汀类药物合用时需密切监测后者浓度，在与某些抗菌药物合用时，daclatasvir 剂量需作调整。

　　3.DAAs 耐药。据相关研究报道，约1%～15%患者经DAAs 治疗会发生病毒学应答失败，并发现与耐药相关突变有关，耐药相关突变是某些突变刚好发生在药物作用的靶基因上，导致DAAs 敏感性下降。有些耐药相关突变在接受DAAs治疗前就已存在，另外在接受DAAs 治疗过程中，由于药物的选择压力，也可促使丙型肝炎病毒产生新的耐药突变。不同类的DAAs耐药特征不同，总体来说，PIs 耐药屏障低并存在广泛交叉耐药，第一代NS5A抑制剂耐药屏障较低，第二代NS5A相对有所改善，sofosbuvir具有极高耐药屏障，极少发现有病毒学突破。

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