难治性丙型肝炎该如何进行治疗？

　　在早期直接抗病毒药物（DAA）治疗时代，难治性丙型肝炎患者人群主要包括基因3型HCV感染，与其他基因型HCV感染患者相比，基因3型HCV感染患者尤其是肝硬化患者的持续病毒学应答（SVR）率较低，并且需要治疗更长的疗程，失代偿期肝硬化（Child B或C级）以及合并终末期肾脏疾病（ESRD）的患者也是难治性人群。目前，应用新型泛基因型DAA方案治疗，基因3型HCV感染、肾功能不全、HIV/HCV共感染以及肝硬化患者的SVR率均显著提高。那么各种难治性丙型肝炎都该如何治疗呢？

　　基因3型HCV感染患者的治疗。多项研究表明，应用索磷布韦/韦帕他韦、索磷布韦/VEL/VOX、Glecaprevir/Pibrentasvir、达拉他韦/索磷布韦±RBV等方案联合治疗8～16周，基因3型HCV感染初治或经治患者获得的SVR12率高达88%～100%，其中，基因3型肝硬化经治患者应用达拉他韦/索磷布韦/RBV方案治疗12周或16周，SVR12率分别高达88%和92%。合并肾损害患者的治疗。EXPEDITION-Ⅳ研究表明，应用Glecaprevir/Pibrentasvir治疗12周，合并ESRD患者的SVR12率高达99%；来自日本的一项真实世界研究表明，肾损害或透析患者应用达拉他韦/阿舒瑞韦治疗24周的SVR12率为80%～100%。

　　失代偿期肝硬化患者的治疗。ASTRAL-4研究中，基因1～6型HCV感染的初治或经治Child B级肝硬化患者应用索磷布韦/ VEL±RBV治疗12/24周的SVR12率高达83%～94%，绝大多数获得SVR12患者的Child分级以及终末期肝病模型（MELD）评分保持稳定或得到改善，特别是基线时MELD评分＞15的患者的改善率高达84%；另外一项研究表明，丙型肝炎肝硬化患者应用索磷布韦/RBV治疗获得SVR12后，治疗前有门静脉高压[肝静脉压力梯度（HVPG）≥12 mmHg]患者的HVPG显著下降。

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