将TDF换成TAF/韦立得后可有效改善骨骼和肾脏安全性

　　欧洲EASL指南和美国AASLD指南已经明确，慢性乙型肝炎的口服抗病毒治疗一线用药包括恩替卡韦、TAF(韦立得)和TDF。在TDF长期用药过程中，有些患者可能会出现肾脏损害的风险，特别是老年人、有代谢综合征（糖尿病、高血糖会累及肾脏）、或原来有基础肾病的患者。因此EASL指南和AASLD指南都建议，对于有肾脏疾病或有肾脏损害高风险的人群，可以优先推荐TAF，或者是在使用阿德福韦或TDF期间出现了肾脏损害的患者，也建议换用TAF。

　　以一项研究为例，展示了TDF换用TAF后患者的获益。研究对象来自TAF对比TDF治疗的全球III期试验，共纳入了541例患者，以2:1比例随机分配至TAF 25 mg QD治疗组（n=361）和TDF 300 mg QD 治疗组（n=180）。治疗96周后开放标签，TAF组继续TAF治疗（TAF→TAF组），TDF组则换用TAF治疗（TDF→TAF组），两组均继续治疗至144周。结果显示，TDF→TAF组换用TAF治疗1年后与换药前相比，CrCl显著改善，中位值升高3.6 mL/min（－4.2，＋8.4；P＜0.001）；髋关节骨密度平均增加1.1%（P＜0.001），脊柱骨密度平均增加1.9%（P＜0.001）。这提示接受TDF治疗的患者换用TAF后，骨骼和肾脏安全性得到了恢复和改善。TAF→TAF组治疗144周期间的CrCl、骨密度则维持相对稳定。

　　与此同时，TDF→TAF组换用TAF治疗1年后，ALT复常率显著增加，从47%增加为65%。并且换用TAF治疗后仍然维持很高的病毒抑制率，换药前后分别为88%和89%，TAF组为88%vs.91%。TAF与TDF有着同样的强效抗病毒治疗效果和很低的耐药风险，但TAF对肾脏的安全性优于TDF。在APASL2018上公布的这个数据提示我们，原先接受TDF治疗的患者即便可能还没有出现明显的肾脏损害，但是换用TAF治疗后，仍然可以看到明显的肾脏安全性改善。因此，在条件允许的情况下，对于已经有肾损害的患者，应优先选择TAF治疗；有肾脏损害风险的人群，也可以优先考虑TAF。

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