目前对于局部复发、转移或进行性放射性碘 (RAI) 难治性分化型甲状腺癌尚无有效的治疗方法。然而，乐伐替尼/仑伐替尼或索拉非尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 已被批准用于 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者作为第二种靶向治疗，这些药物可以延长患者的生存期。然而，据报道，有几例 TKI 引起了致命的并发症，例如瘘管形成或出血。
案例展示
我们报告一例 53 岁女性，她在一家外部医院接受甲状腺全切除术后反复颈部解剖和 RAI 治疗。病理学显示高细胞变异型乳头状癌。局部复发未得到控制；因此，她来到了我们医院。虽然在我院对局部复发进行了3次手术，但均未得到控制，一年后发现肺和骨有远处转移。因此，尽管开始使用索拉非尼，但 6 个月后局部区域复发进展，计算机断层扫描 (CT) 显示右锁骨下病变处有 7 厘米的肿块。乐伐替尼以每天 24 mg 的剂量开始。然而，虽然肿瘤迅速缩小，但右侧锁骨下病灶出现溃疡，并逐渐增大。溃疡深部可见锁骨下动脉搏动。因此，移植了胸大肌肌皮瓣以覆盖溃疡。乐伐替尼/仑伐替尼是一种抗血管生成 TKI；因此，术前停药8天，术后停药12天。术后过程很顺利。
结论
已知瘘管形成或出血是抗血管生成 TKI（如乐伐替尼或索拉非尼）的严重副作用。对于肿瘤已侵入皮肤、血管、气管、食道和其他区域的患者，在开始使用 TKI 时可能会出现严重的并发症。因此，有必要非常谨慎地使用抗血管生成 TKI。确定开始 TKI 的适当时间很重要；然而，这方面没有既定的协议，这是一个需要紧急关注的问题。
乐伐替尼/仑伐替尼或索拉非尼等抗血管生成 TKI 可用于局部复发、转移或进行性 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者。在 TKI 之前，他们唯一的选择是对症治疗。好消息是他们的治疗选择增加了。
已知抗血管生成 TKI，如乐伐替尼或索拉非尼，具有轻微的副作用，如疲劳、皮肤反应、高血压、蛋白尿和延迟愈合。然而，据报道，严重的副作用包括呼吸消化瘘或出血[9-11]。因此，抗血管生成 TKI 有可能导致患者过早死亡。尚未确定何时应该开始。
在这种情况下，复发的肿瘤已经浸润到右侧锁骨下皮下组织，但由于她强烈的服用欲望而开始使用乐伐替尼。正如预期的那样形成了溃疡。肿瘤的大小比预期的要小得多，并且在溃疡处发现了右锁骨上动脉的搏动。这种情况有锁骨下动脉或静脉破裂的可能，出院是不安全的。因此，我们决定进行手术。
服用 TKI 的患者一般不进行手术，因为抗血管生成 TKI 具有延迟愈合的副作用。在这种情况下，手术前后应该停用乐伐替尼多长时间是个问题。乐伐替尼的半衰期约为 30 小时。该药物在大约五倍半衰期的时间内被药理代谢。因此，如果术前停用超过7天，大部分乐伐替尼应该已经代谢。在这种情况下，乐伐替尼/仑伐替尼术前停用 8 天。她的术后过程很顺利，没有任何并发症。德赛等人。推荐用于治疗晚期肾细胞癌和胃肠道间质瘤的抗血管生成TKI舒尼替尼，术前至少停药1周（约4个半衰期），术后至少1周重新开始手术。
没有证据表明术后何时应重新开始乐伐替尼/仑伐替尼。确认后伤口植入牢固，术后第12天重新开始使用乐伐替尼，减量8mg。患者次日出院。
重新启动乐伐替尼/仑伐替尼后伤口愈合良好，但在POD 48 PMMC皮瓣后侧发现瘘管形成。皮下病变处出现死腔，因为肿瘤缩小超过预期。
目前，舒尼替尼和帕唑帕尼等抗血管生成TKI的临床试验正在进行中，预计未来将获得批准。在侵入大血管、气管和食道的情况下，肿瘤缩小会导致严重的并发症，例如出血和呼吸消化瘘。因此，有必要谨慎决定是否启动抗血管生成 TKI。Blevins 等人报道了这一点。抗血管生成 TKI 已导致几例严重的呼吸消化道瘘形成，尤其是在接受外照射的患者以及肿瘤侵入食道和气管的情况下；因此，在使用抗血管生成 TKI 时，应特别注意注意出血或瘘管形成。一旦发生瘘管形成，就必须停用 TKI。然而，在停用 TKI 期间，肿瘤往往会迅速生长。重新启动时应以较低剂量使用 TKI。
启动抗血管生成 TKI 可能会加速局部复发、转移或进行性 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者的死亡时间。因此，在考虑患者的生活质量后确定合适的启动时间非常重要。然而，目前没有证据支持这种类型的决策。因此，我们必须继续讨论何时应启动抗血管生成 TKI。
已知瘘管形成或出血是抗血管生成 TKI（如乐伐替尼或索拉非尼）的严重副作用。对于肿瘤已侵入皮肤、血管、气管、食道和其他区域的患者，在开始 TKI 治疗时可能会出现严重的并发症。因此，有必要非常谨慎地使用抗血管生成 TKI。确定开始 TKI 的适当时间很重要；然而，这方面没有既定的协议，这是一个需要紧急关注的问题。
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