什么样的人适合使用替诺福韦二代

　　(1)所有的初治患者均可首选替诺福韦二代所有符合乙型肝炎抗病毒治疗指征的乙肝患者，包括肝硬化患者，均可首选替诺福韦二代。对于初治患者来说选择“高效、低耐药”的抗病毒药物尤其关键，能有效控制病情。(2)核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者可以换用替诺福韦二代以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者，医生一般建议加用阿德福韦联合治疗。因为当时只有阿德福韦与以上3种药物没有交叉的耐药位点，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，很容易再次导致耐药。因此对于拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者可直接换用替诺福韦二代单药治疗。

　　(3)正在联合治疗的患者可以换用替诺福韦二代一些患者在前几年的治疗中已经发生耐药，正在服用拉米夫定+阿德福韦、恩替卡韦+阿德福韦，或者替比夫定+阿德福韦联合治疗。如果这些患者在联合治疗期间病毒应答良好，HBV DNA保持在可检测值的下限，换用替诺福韦二代单药治疗，肯定仍然可以保持良好的疗效。(4)正在使用恩替卡韦每日2片治疗的患者可以换用替诺福韦二代有些患者在拉米夫定耐药后换用恩替卡韦每日2片治疗。因为拉米夫定与恩替卡韦有相同的耐药位点，在拉米夫定耐药后，体内的乙肝病毒对恩替卡韦的敏感性也会明显降低，如果每日只服1片恩替卡韦，很容易发生耐药，必须把剂量增加1倍，按每日2片剂量服用。即使这样，仍有40%的患者在4～5年后发生耐药。因此，这些患者换替诺福韦二代更为合适。

　　(5)阿德福韦单药治疗应答不佳的经治患者可以换用替诺福韦二代阿德福韦的抗病毒作用较弱，单药治疗有许多患者的应答不佳，HBV DNA一直没有转阴。这些患者若不及时改变治疗方案，则势必造成病毒耐药。(6)既往拉米夫定耐药，使用阿德福韦或TDF出现肾损害的患者，可换用替诺福韦二代我国拉米夫定上市较早，替比夫定和恩替卡韦与拉米夫定有相似的耐药位点，对于拉米夫定耐药的患者只能选择阿德福韦和替诺福韦二代，但这两者都有导致肾损害和血磷降低的风险，引起肾毒性的机制也是相同的。但替诺福韦二代的治疗剂量仅为“TDF”的1/10，即可达到TDF相同的抗病毒疗效，而且大大降低了药物对肾脏毒性。

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