根据 DESTINY-Breast01 和 HER2climb 试验的结果，T-DXd 或图卡替尼(tucatinib)(作为曲妥珠单抗和卡培他滨的三联疗法)均可用作HER2 阳性乳腺癌三线治疗。
DESTINY-Breast01 研究是一项单臂 II 期试验，评估了 T‑DXd 在大量预处理人群中的有效性和安全性，在转移环境中，先前治疗线的中位数为 6.单药 T-DXd 的客观缓解率为 61.4%，中位无进展生存期为 19.4 个月，中位 OS 估计为 24.6 个月，中位随访时间为 20.5 个月。所有患者之前都接受过 T-DM1 治疗，表明 T-DXd 可以克服 ADC 耐药性。在纳入研究时有稳定 CNS 转移的 24 名患者亚组中(17 名在基线时有脑部病变)，颅外客观缓解率为 58.3%，中位无进展生存期为 18.1 个月;目前关于 T-DXd 在脑转移中潜在颅内活性的数据还不充分。T‑DXd 单药治疗最常见的不良事件是恶心 (77%)、疲劳 (49.5%)、脱发 (48.4%) 和呕吐 (45.7%)。肺部不良事件以间质性肺病 (ILD)/肺炎的形式发生在 15.2%(3.2% 3 级或更高)的患者中，并导致总共 5 名研究参与者死亡。在这方面，当怀疑 ILD 时，需要适当的监测和患者教育以及皮质类固醇的快速治疗干预。T‑DXd 目前正在一项广泛的研究计划中进行进一步评估。
在随机 II 期 HER2climb 研究中，与曲妥珠单抗、卡培他滨和安慰剂相比，曲妥珠单抗加卡培他滨加图卡替尼的三联疗法显示中位无进展生存期显着改善 2.2 个月(HR：0.54;95% CI;0.42–0.71) ; P < 0.001) 在经过大量预处理的人群中，这些人群在先前使用曲妥珠单抗治疗时都取得了进展。帕妥珠单抗和 T‑DM1.中位 OS 延长 4.5 个月(HR：0.66;95% CI;P = 0.005)。特别值得注意的是，HER2climb 中 47.5% 的患者在基线时有脑转移，其中 59.8% 被认为是活动性的(即新诊断或在先前局部治疗后进展)。这些亚组也受益于图卡替尼的添加(活动性脑转移的 OS：HR 0.49;95% CI;0.30–0.80)。由于第三代 TKI 对 HER2 的酪氨酸激酶结构域具有高度特异性，因此与旧药物相比，该第三代 TKI 的严重腹泻发生率显着降低;尽管如此，仍有 80.9% 的患者发生了腹泻，但腹泻 ≥ 3 级的患者相对较少，为 12.9%。转氨酶升高在tucatinib 组中更常见，但大多是低度、短暂和可逆的。
在发布时无法直接比较这两种治疗方案。在这方面，必须根据现有数据对收益和风险进行权衡和评估。这两种物质都产生了高度相关的临床活性，图卡替尼是第一种在经过大量预处理的人群中比化疗加曲妥珠单抗产生显着 OS 改善的药物;此外，在活动性脑转移患者中观察到有趣的活动。DESTINY-Breast01 中显示的 T-DXd 的反应率和反应持续时间目前在经过大量预处理的患者群体中是前所未有的;然而，应该指出的是，DESTINY-Breast01 是一项单臂 II 期研究，随机 DESTINY-Breast02 研究的数据仍在等待中。
对于颅内转移患者，目前首选曲妥珠单抗加卡培他滨加图卡替尼的三联疗法，因为在这方面 T-DXd 的数据不足。对于既往患有严重肺部疾病的患者，建议在考虑使用 T‑DXd 时进行适当的风险评估。在临床决策制定中还必须考虑患者对不同治疗方式(静脉注射与口服;每 3 周治疗一次与每天服药)的偏好和依从性方面。
在 T‑DXd 或图卡替尼(tucatinib)上出现进展时，应考虑未在三线环境中使用的两种新批准物质中的另一种。在发布时，没有关于这两个选项的最佳排序的数据。
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