来那度胺(lenalidomide)阻断骨髓瘤进展的两种不同方式

　　自然杀伤 (NK) 细胞在血液恶性肿瘤中对抗肿瘤细胞起着关键作用。它们的活化受体在肿瘤细胞杀伤中是必不可少的。在多发性骨髓瘤 (MM) 患者中，NK 细胞分化、活化和细胞毒性潜能严重受损，导致 MM 逃离组织和骨髓中的免疫监视。MM 用于影响 NK 细胞功能的机制是由可溶性因子的释放、激活和抑制 NK 细胞配体的表达以及免疫检查点抑制剂的表达介导的。来那度胺（lenalidomide）代表了一种有效的 MM 治疗临床方法，可提高患者的生存率。来那度胺不仅能促进肿瘤细胞凋亡，还能刺激 T 细胞和 NK 细胞，从而促进 NK 介导的肿瘤识别和杀伤。这是因为来那度胺作用于几个关键点：刺激 T 细胞增殖和细胞因子分泌；降低 MM 患者 T 和 NK 细胞上免疫检查点抑制剂 Programmed Death-1 (PD-1) 的表达；降低 PD-1 和 PD-L1 在 MM 细胞上的表达；促进 MM 细胞死亡并消除 MM/基质微环境串扰，这是一种已知的促进 MM 细胞存活和增殖的过程。从而抑制 PD-1/PD-L1 轴对 NK 细胞诱导的负信号，恢复 NK 细胞的细胞毒功能。

　　来那度胺（lenalidomide）和MM细胞存活

　　MM 是一种血液系统癌症，其特征在于 BM中终末分化浆细胞的积累。尽管使用了几种治疗策略，MM 仍然是无法治愈的疾病，许多患者复发和/或对当前疗法产生抗药性。药物治疗的选择取决于肿瘤进展和患者的年龄。策略包括（a）硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）治疗复发难治性骨髓瘤，（b）长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）用于接受干细胞移植（SCT）的患者，（c）美法仑/不适合自体 SCT 的患者联合使用强的松，(d) 美法仑/强的松/沙利度胺或 (e) 硼替佐米/美法仑/强的松。有趣的是，几个小组报告说，在 SCT 期间和之后，NK 细胞的数量、活化和细胞毒性功能都增加了。这与 MM 患者的总体存活率相关，即使在 T 细胞耗尽的同种异体移植物中也是如此。此外，在自体 SCT 之后，与 SCT 之前或之后时间点分析的相同细胞相比，NK 细胞表现出更高的 CD57 和 KIR 表达。尽管这些 NK 细胞也强烈表达 KIR2DL2/3/S2 和 KIR3DL1，与更不成熟的特征相关，但它们显示出颗粒胞吐和分泌能力。此外，Htut 及其同事发现，接受造血细胞移植 (HCT) 的 MM 患者的 NK 细胞表现出 TNF 受体 OX40 (CD134) 的表达降低。有趣的是，在 SCT 期间和之后，来那度胺治疗通过增加 NK 细胞的增殖和 NKp44 表达提高了抗骨髓瘤活性，这与 CTLA-4 的显着下调有关表达式。

　　在过去十年中，IPH-2102（抗 KIR）单克隆抗体治疗和免疫检查点抑制剂（易普利姆玛（抗 CTLA-4）等新方法在实体瘤和血液系统恶性肿瘤。然而，它们对 MM 细胞功能和 NK/MM 相互作用的影响尚未完全研究。类似的论点可用于其他药物，例如蛋白酶体抑制剂 Bortezomib 和 Carfilzomib (PR-171) 和组蛋白脱乙酰酶抑制剂 ( HDACi)，已被证明可改善抗肿瘤反应。自从引入免疫调节药物 (IMiDs) 包括沙利度胺、来那度胺和最近的 Pomalidomide以来，复发 MM 患者的存活率已显着提高。沙利度胺被描述为影响许多细胞类型的抗血管生成、抗肿瘤和免疫调节剂。这些特性促成了美国食品和药物管理局 (FDA) 重新批准沙利度胺用于 MM 治疗。同样，Pomalidomide (Pomalyst™) 已于 2013 年获得 FDA 批准，因为其抗肿瘤特性的特点是增加 NK 细胞活化、下调破骨细胞生成和抑制基质细胞和骨髓瘤细胞之间的相互作用。引入来那度胺作为新的临床方法提高了 MM 患者的中位生存期，即使在那些产生耐药性和疾病复发的患者中也是如此。继 2006 年 FDA 批准 MM 治疗后，在www.clinicaltrials.gov注册的大量临床试验证明，来那度胺单独或与其他药物联合使用时具有很强的抗肿瘤作用。值得注意的是，来那度胺对恶性浆细胞具有抗肿瘤能力，影响肿瘤发展和存活的多种机制。例如，来那度胺显示出抗破骨细胞特性并诱导细胞周期停滞并增加细胞周期蛋白依赖性激酶 (CDK) 抑制剂在 MM 细胞上的表达，从而抑制其增殖并促进其凋亡。最近的研究结果还表明，来那度胺部分逆转了由基质微环境骨髓衍生抑制细胞 (MDSC) 和 DC促进的效应细胞的衰竭。来那度胺还通过破坏 MM/基质细胞的串扰作用于肿瘤微环境。这导致促血管生成和抗炎分子的分泌减少，并下调 MM 细胞中 PD-1 和 PD-L1 的表达，由基质微环境组成型表达或诱导。这些结果突出了 BM 微环境对 MM 进展的关键作用，以及开发基于 PD-1/PD-L1 复合物的抗肿瘤方法的重要性。PD-1/PD-L1 轴对 MM 根除的积极影响也已在骨髓瘤小鼠模型 (5T33)体内得到证实。作者证明，PD-1/PD-L1 阻断与 PD-L1 特异性抗体结合时会引起对鼠骨髓瘤的排斥反应。此外，来自携带骨髓瘤的小鼠的 T 细胞上调其 PD-1 表达以响应多发性骨髓瘤。有趣的是，这些表达 PD-1 的 CD8+T 细胞虽然被激活，但不会分泌炎性细胞因子，它们会经历细胞凋亡。据报道，这些淋巴细胞表达 TIM-3（T 细胞免疫球蛋白和含有粘蛋白结构域的 3），这是细胞衰竭的同义词。值得注意的是，在疫苗接种期间阻断 PD-L1 可提高疫苗效力。总之，这些结果非常有趣，因为如上所述，Lesokhin 等人表明，T 细胞克隆 PD-1低导致 MM 患者接受抗 PD-1 治疗后出现部分反应。Ray 及其同事最近也报道了来那度胺对 MM 杀伤的积极作用。他们证明，IMiD 与 ACY-1215（Ricolinostat）、硼替佐米、抗 PD-L1 抗体或 Toll 样受体激动剂联合使用可显着增加抗肿瘤反应。在这种情况下，来那度胺增强了 PD-1/PD-L1 阻断对 NK 细胞介导的肿瘤杀伤的作用。有趣的是，在 MM 患者(NCT02289222)中也报道了派姆单抗/地塞米松与来那度胺和泊马度胺的阳性组合。

　　如上所述，MM 细胞表达参与识别 NK 细胞但不参与杀伤的活化 NK 细胞配体。Fionda 等人最近表明，来那度胺（lenalidomide）增加 NKG2D 和 DNAM-1 配体在恶性浆细胞和 MM 细胞系上的表达，导致 NK 细胞相互作用和肿瘤细胞杀伤 。有趣的是，作者还证明来那度胺诱导的 Cerebron、Ikaros (IKZF1)、Aiolos (IKZF3) 和干扰素调节因子 (IRF)-4 的负调节对于促进 NKG2D 配体在 MM 细胞上的表达至关重要。值得注意的是，第二代蛋白酶体抑制剂 Carfilzomib 增强了 MM 细胞对 NK 细胞介导的裂解的敏感性。此外，Carfilzomib 激活的 NK 细胞还表现出增加的细胞毒性颗粒分泌和细胞毒性，这与 Carfilzomib 处理的 MM 细胞中 HLA I 类的表达降低有关。不幸的是，迄今为止尚未研究来那度胺在 HLA I 类表达中对 MM 细胞的影响以及对抗肿瘤反应的影响。

　　来那度胺（lenalidomide）恢复 NK 细胞的细胞毒性

　　来那度胺（lenalidomide）通过诱导 T 细胞分泌 IL-2 和 IFN-γ、抗体依赖性细胞介导的细胞毒性以及 NK 细胞的细胞毒性功能来显示免疫调节特性。此外，来那度胺可增加 NK 细胞上的共刺激受体表达，如 CD16 和淋巴细胞功能相关抗原 (LFA-1) 。值得注意的是，体外实验方案存在很大的异质性，这取决于 NK 细胞来源（针对纯化 NK 细胞的总 PBMC）、IL-2 和药物浓度、治疗期、靶点。值得注意的是，来那度胺可下调从 MM 患者分离的 T 细胞上 PD-1 的表达，从而使细胞毒性恢复其细胞毒性。有趣的是，Daguet 等人报道，来那度胺影响从健康供体分离的 NK 细胞分泌 IFN-γ，并降低 NK 细胞上的活化受体表达。这些发现可以解释为什么来那度胺不直接支持 NK 细胞活化。有趣的是，在 CLL 患者中观察到相反的效果，因为来那度胺刺激的 NK 细胞表现出增强的细胞毒性活性和增加的增殖和修复的免疫突触，这对于 NK 细胞介导的肿瘤监测至关重要。正如已经讨论过的，Benson 等人报告说 IPH2101（一种抗 KIR）可防止 NK 细胞上表达的 KIR 产生负信号。重要的是，IPH2101 可以与来那度胺联合使用，通过改善 NK 细胞活化和增加 MM 细胞上的 NK 细胞配体，有助于增强体内抗肿瘤反应。有趣的是，同一组最近在一项 I 期试验中发表了关于来那度胺联合 IPH2101（不含皮质类固醇）对复发/难治性患者的影响的结果。值得一提的是，虽然提高了 MM 患者的生存率，但地塞米松给药可能不利于对肿瘤细胞的免疫监视。事实上，先进的研究结果表明，地塞米松可降低 NK 细胞上 NKG2D、 NKp30和NKp46的表达，以及 NK 细胞分泌 IL-2 和 IFN-γ [109、123、125]。此外，地塞米松通过拮抗来那度胺在 T 细胞和 NK 细胞中的刺激能力，减少正常 PBMC 中 IL-2 和 IFN-γ 的分泌，并激活 NK 细胞释放粒酶 B。

　　结论

　　基于来那度胺（lenalidomide）的疗法的积极影响已在几种血液恶性肿瘤中观察到。例如，用来那度胺刺激的 NK 细胞在 CLL 患者中显示出增强的细胞毒性潜力。在 AML 患者中，NK 细胞的靶点杀伤能力降低，因为它们形成有效免疫突触的能力受损。有趣的是，来那度胺治疗后免疫突触中的溶解颗粒极化显着恢复。在 B 细胞非霍奇金淋巴瘤患者中也报道了来那度胺在恢复 NK 细胞突触形成、ADCC 和细胞毒性功能方面的积极作用。

　　通过促进细胞因子分泌和激活 NK 细胞上的受体刺激，与抑制 PD-1/PD-L1 轴以破坏 MM/基质细胞串扰和免疫反应耗竭相关，来那度胺（lenalidomide）可恢复 MM 患者的 NK 细胞功能.此外，来那度胺可与单克隆抗体 (mAb) 如 CT-011 (anti-PD-1)联合使用，以增强其自身对 NK 细胞的积极作用。然而，在 MM 治疗中使用的某些药物，例如地塞米松，会在体外干扰来那度胺诱导的 NK 细胞活化.因此，在将药物应用于 MM 患者之前，应验证对药物对免疫系统诱导的分子机制的更精确理解。总之，鉴于 NK 细胞在癌症监测和 MM 患者自体 SCT 中的重要性，来那度胺是目前能够恢复疲惫的更完整的治疗方法（单独或联合抗 PD-1/PD-L1 抗体或其他药物） NK 细胞的细胞毒性功能并损害 MM 细胞的存活和免疫逃逸。这些发现支持这样一个事实，即来那度胺代表了 MM 患者增强免疫抗肿瘤活性的适当策略。

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