较低的来那替尼(Niratinib)起始剂量能控制药物相关腹泻

　　来那替尼（Niratinib）和基于来那替尼 的组合已证明对治疗人表皮生长因子受体 2 阳性 (HER2+) 早期和转移性乳腺癌有效。然而，据报道，腹泻是导致来那替尼停药的常见不良事件。来自 CONTROL 试验的结果表明，通过止泻预防或来那替尼的剂量从较低的起始剂量增加到 FDA 批准的 240 mg/天的完整剂量的主动腹泻管理可以降低来那替尼相关腹泻的发生率、持续时间和严重程度。早期乳腺癌患者。自 2021 年 6 月以来，FDA 批准的早期和转移性 HER2+ 乳腺癌标签中已包含剂量递增。

　　这一系列的五个案例详细介绍了在早期和转移性 HER2+ 乳腺癌患者（包括患有预先存在的胃肠道疾病的患者）中管理来那替尼诱导的腹泻策略的实际临床实施。

　　5 例中有 4 例使用来那替尼（Niratinib）剂量递增治疗腹泻，其余病例使用洛哌丁胺加考来替泊预防腹泻。腹泻的管理允许所有患者继续接受治疗。

　　该病例系列表明，在真实世界的临床环境中，通过从较低的初始起始剂量和/或预防性止泻药物增加来那替尼的剂量，可以有效地控制来那替尼相关的腹泻。研究结果强调了患者与提供者沟通在积极管理不良事件中的重要性。广泛实施此处描述的策略可能会提高接受来那替尼治疗的 HER2+ 乳腺癌患者的依从性，从而提高临床结果。

　　本系列中介绍的患者病例提供了用来那替尼（Niratinib）治疗的 HER2+ ESBC 和 MBC 患者的腹泻主动管理的例子。5 例中有 4 例使用来那替尼 DE （2 周 DE 方案：第 1 周 = 120 mg/天，第 2 周 = 160 mg/天，第 3 周及以后：240 mg/天）治疗腹泻，其余病例使用洛哌丁胺加考来替泊预防腹泻。腹泻管理允许所有患者继续接受治疗，尽管两名患者无法达到或维持完全批准的剂量，其中一名是因为腹泻，另一名是因为 PPE。

　　本系列中用来那替尼（Niratinib） DE 和止泻预防治疗腹泻与 CONTROL 试验的结果一致。在病例 1、2、3 和 5 中，来那替尼 DE 可有效控制并可能减少来那替尼相关的早发性腹泻，从而可以继续治疗。三名患者达到全剂量，一名患者能够滴定至她的最大耐受剂量。在病例 5 中，DE 在腹泻管理方面比洛哌丁胺预防更有效，与 CONTROL的结果一致]，其中单独使用洛哌丁胺的止泻预防不如来那替尼 DE 成功。来自 CONTROL 的结果显示，2 周来那替尼 DE 与洛哌丁胺 PRN 与腹泻相关的停药率（3.3% vs. 4-20%）和所有级别的便秘（33% vs. 57-75%）相关。与 ExteNET 相比，强制洛哌丁胺预防队列和 38% 强制考来替泊/洛哌丁胺 PRN 以及更高的来那替尼平均累积剂量。值得注意的是，来那替尼 DE 对病例 5 中描述的 MBC 患者来那替尼诱导的腹泻有效，这与 FDA 批准的除 ESBC 之外的 MBC 给药策略一致。由于早发性腹泻可能导致来那替尼停药，因此用来那替尼 DE 积极治疗腹泻可能允许在来那替尼治疗环境中继续治疗。

　　在病例 4 的早期治疗过程中，洛哌丁胺和考来替泊预防腹泻对控制腹泻是有效的，尽管由于随后的 PPE 最终需要减少来那替尼的剂量。预防性洛哌丁胺和考来替泊降低了对照组腹泻的发生率和严重程度，导致腹泻相关的停药率为 4%；然而，如上所述，与 DE 相比，预防策略与更高的 GI 不良事件发生率相关。此外，由于每天需要的药片/片剂的数量，这些方案可能对患者更不方便。

　　尽管此处描述的大多数病例都使用了来那替尼（Niratinib） DE，但一些升级时间表与 CONTROL 中评估的 DE 时间表不同。由于合并症或其他可能增加停药可能性的考虑，该系列中的几名患者以更长或更慢的 DE 间隔开始来那替尼作为预防措施，这表明延长 DE 策略可能是一种选择。如案例 3 所述，对于 DE 较慢或其他中断的患者，肿瘤科医生可能会考虑延长治疗过程以弥补错过的剂量。

　　本系列中描述的患者病例表明，来那替尼（Niratinib）相关的腹泻通常是可以控制的，即使在有潜在并发症的患者中也是如此。在延长的辅助治疗中，来那替尼已被证明对完成曲妥珠单抗后 ≤ 1 年的激素受体阳性、淋巴结阳性疾病的患者提供更大的益处，但具有临床显着 GI 合并症的患者被排除在 ExteNET 之外。然而，本系列病例 4 中报告的结果表明，一名管理良好的克罗恩病患者能够通过实施预防性止泻治疗完成整个来那替尼疗程。同样，之前接受过抗 HER2 TKI 治疗的 HER2+ MBC 患者也被排除在 NALA 之外。病例 5 中描述的患者在用拉帕替尼加卡培他滨治疗后立即通过控制来那替尼引起的腹泻并保持对使用 DE 治疗的依从性，实现了对来那替尼加卡培他滨的疾病反应。这些结果表明，一些被排除在先前试验之外的患者可能能够耐受来那替尼，从而获得潜在的临床益处，值得在扩大的患者群体中进行额外评估。

　　本案例系列强调了医患沟通在建立患者期望和管理来那替尼不良反应方面的重要性。早期对话可能有助于确定患者的担忧并管理对长期治疗的期望。如案例 5 所述，一些患者可能更喜欢口服治疗的便利性，这也是 COVID-19 大流行期间尽量减少亲自就诊的考虑因素。同样，减少严重腹泻的发生率可能会减少住院人数或减少在临床环境中实施额外支持性护理措施的需要，从而减少与卫生保健系统的接触。在早期会诊期间为患者提供书面计划可能会减轻焦虑并建立对治疗的期望，尽管该计划可能会根据临床因素而改变。病例 2 中描述的患者通过一家专业药房参加了患者管理计划，该计划加强了来那替尼开始时的教育咨询，并为管理不良反应提供了额外的支持。如本病例和病例 1 所述，在开始使用来那替尼时经常接触可能是有益的，药剂师和高级实践提供者可以在治疗优化中发挥重要作用。

　　如上所述，来自 CONTROL 试验的结果表明，从较低起始剂量开始使用来那替尼预防性腹泻或 DE 的主动腹泻管理可以降低早期乳腺癌患者来那替尼相关腹泻的发生率、持续时间和严重程度。自 2021 年 6 月起，HER2+ ESBC 和 MBC 的 2 周 DE 时间表（第 1 周 = 120 毫克/天，第 2 周 = 160 毫克/天，第 3 周及以后：240 毫克/天）已包含在 FDA 标签中。另一种 DE 时间表与专家组建议以 120 毫克/天的剂量与 PRN 洛哌丁胺一起开始来那替尼，并每周将剂量增加 40 毫克/天，直到患者达到推荐的 240 毫克/天的来那替尼剂量。

　　结论

　　总之，本案例系列表明，在真实世界的临床环境中，使用来那替尼（Niratinib） DE 从较低的初始起始剂量或预防性止泻药可以有效地控制来那替尼相关的腹泻。广泛采用此处描述的策略可能会使更多患者坚持来那替尼治疗，从而改善接受来那替尼治疗的 HER2+ 乳腺癌患者的临床结果。微信扫描下方二维码了解更多：