普纳替尼(ponatinib)会增加体内动脉血栓形成风险

　　慢性粒细胞白血病 (CML) 由口服酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗。然而，ABL1 激酶 T315I+CML 对大多数酪氨酸 TKI 具有抗性。普纳替尼（ponatinib）是一种 ABL 激酶抑制剂，不被 T315I 突变阻断，可有效作为补救治疗。在以普纳替尼为特征的 PACE 试验中，治疗 4 年后动脉闭塞事件的发生率为 29%（心肌梗塞 14%；中风 11%；肢体缺血 11%；一些患者发生 >1 次血管事件） 。

　　普纳替尼具有最广泛的 CML 酪氨酸激酶抑制谱。它抑制 ABL1 (T315I)、成纤维细胞生长因子受体 1 至 4、血管内皮生长因子受体 1 至 3、FLT3、KIT、血小板衍生生长因子受体、SRC、MEKK3 和 Tie2，它们是重要的血管和骨髓细胞受体参与细胞生长、增殖、血管生成和修复。种 ABL 激酶（ABL1 和 ABL2）本身会影响血管发育、功能和存活，并调节血管生成素 1/Tie2 介导的活动。ABL1 激酶的缺失导致血管功能障碍、细胞凋亡、组织损伤、梗塞和微血管血栓形成，其缺失是胚胎致死的。我们检查了普纳替尼对小鼠动脉血栓形成和血小板反应性的体内影响。我们的研究表明，普纳替尼（ponatinib）会增加体内动脉血栓形成风险和血小板高反应性，但同时给予吡格列酮会逆转两者。

　　普纳替尼对颈动脉血栓形成的影响

　　为了检查 TKI 治疗后的全球血栓形成风险，建立了体内鼠动脉血栓形成模型。与缓冲液处理的小鼠相比，用 15 或 3 mg/kg 的普纳替尼每天两次灌胃 14 天的小鼠颈动脉闭塞时间显着缩短（平均 ± 95% 置信区间 [CI]，10.4 ± 2.9 或 18.7 ± 3.7 vs 32.3 ± 4.8 分钟；P< .0001）。因为每天两次用 15 mg/kg 普纳替尼治疗的小鼠表现出体重减轻和嗜睡，随后的研究主要是每天两次用 3 mg/kg 普纳替尼进行的。与对照组相比，每日两次 180 mg/kg 伊马替尼组的颈动脉闭塞时间无差异（缓冲液处理的小鼠；平均 ± 95% CI，32.7 ± 5.6 与对照组的 32.3 ± 4.8 分钟；P= .85） .治疗第 4 天 2 小时和 24 小时的药物水平显示，小鼠血液中普纳替尼（3 mg/kg，每天两次）和伊马替尼（180 mg/kg，每天两次）的浓度与人类样本的浓度相当。接受普纳替尼治疗的小鼠血栓形成时间缩短不能用凝血参数的变化来解释，因为它们具有正常的全血和血小板计数、正常的凝血酶原和活化的部分凝血活酶时间，以及正常的接触活化和组织因子– 介导的凝血酶生成时间（补充图 1 和 2）。

　　普纳替尼对血管壁稳态的影响

　　由于最近的研究表明，普纳替尼（ponatinib）影响血管，因此分别检查了11个主动脉，以发现经处理的小鼠中活性氧 (ROS) 和细胞凋亡增加的证据，分别是硝基酪氨酸和半胱天冬酶 3 的表达。用 15 或 3 mg/kg 的普纳替尼治疗的小鼠外膜中硝基酪氨酸和半胱天冬酶 3 的表达增加。外膜的血管凋亡与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶衍生的 ROS 增加有关。

　　普纳替尼对血小板活性的影响

　　平均治疗小鼠尾部出血时间 (± SEM) 为 55 ± 12 分钟，比未治疗小鼠的 102 ± 9.3 分钟短（P< .007；每组 n ≥ 20；补充图 3）。CRP 处理后的血小板糖蛋白 VI 活化表明，体内普纳替尼（ponatinib）处理的血小板反应过度。CRP 诱导的 JON/A 表达（小鼠血小板上α2ββ3整合素的活化异二聚体复合物的表位) 和 P-选择素 (CD62) 在 3 μg/mL 的普纳替尼治疗（每天口服 3 mg/kg）与未治疗的小鼠中的 CRP 显着更高，如通过流式细胞术离体检查。治疗后诱导血小板 JON/A 或 P-选择素表达所需的 CRP 浓度显着降低（2-way ANOVAP< .0001）。同样，α-凝血酶诱导的 JON/A 表位膜表达阈值分别为 0.075 和 0.1 nM（P< .0125）和 P-选择素分别为 0.075 和 0.1 nM（分别为P< .0125 和 0.025）。与未治疗的动物相比，普纳替尼（ponatinib）治疗的动物（每天 3 mg/kg）显着降低（2-way ANOVAP< .0001；）。在之前的体外研究中，通过用 100 nM 的普纳替尼处理洗涤过的血小板，抑制了 CRP 诱导的但不是凝血酶诱导的血小板活化。在我们的研究中，血小板暴露于较低的体内普纳替尼浓度（2-33 nM）。当用相似浓度的 CRP 和 α-凝血酶处理时，这些血小板反应过度。普纳替尼治疗的小鼠具有正常的 5'-二磷酸腺苷诱导的血小板活化。相比之下，伊马替尼治疗抑制小鼠血小板，因为 CRP 阈值剂量更高。

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