普纳替尼/帕纳替尼引起心血管毒性的原因

　　第三代酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 普纳替尼（帕纳替尼）与高发生率的急性缺血事件有关。导致这些事件的病理生理学尚不清楚。我们假设，普纳替尼会产生一种内皮血管病变，涉及过度的内皮相关血管性血友病因子 (VWF) 和继发性血小板粘附。在西方饮食的野生型小鼠和 ApoE-/-小鼠中，对胸主动脉的 VWF A1 结构域和糖蛋白-Ibα 进行超声分子成像，以量化内皮相关的 VWF 和血小板粘附。野生型小鼠治疗 7 天后，普纳替尼与假治疗相比，主动脉内皮相关 VWF 和血小板粘附的分子信号高 5 至 6 倍（P< .001)，而达沙替尼无效。在 ApoE-/-小鼠中，普纳替尼治疗的主动脉 VWF 和血小板信号比假治疗小鼠高 2 至 4 倍（P< .05），并且显着高于治疗的野生型小鼠（P< .05 ）。N-乙酰半胱氨酸显着降低了普纳替尼治疗小鼠的血小板和VWF信号，并被重组ADAMTS13完全消除。Ponatinib 在 33% 的野生型和 45% 的 ApoE 中产生节段性左心室壁运动异常-/-小鼠和相应的斑片状灌注缺损，但冠状动脉在血管造影上是正常的。取而代之的是，通过免疫组织化学和活体显微镜观察血小板聚集体和与内皮细胞和白细胞相关的网，检测到全局微血管血管病。我们的研究结果揭示了 TKI 波纳替尼的一种新形式的血管毒性，涉及 VWF 介导的血小板粘附和继发性微血管血管病，会产生缺血性壁运动异常。这些过程可以通过已知减少 VWF 多聚体大小的干预措施来缓解。

　　这项研究提供了与用于治疗 CML 的 TKI 相关的新型心脏毒性的证据。我们的研究结果表明，具有广谱 TKI 活性并对 T315I 突变耐药的疾病具有活性的第三代 TKI 普纳替尼（帕纳替尼）可产生以血小板粘附为表现的血栓前血管病。这种血小板粘附由 GPIbα 与 VWF 上暴露的 A1 结构域的结合介导，VWF 与内皮相关或与白细胞-血小板复合物相关。这些过程发生在大动脉和外周微循环中，并且在后者中可以产生心室功能的缺血性变化。这些血小板介导的事件可能与导致 CML 患者中与波纳替尼相关的血管毒性高发生率的过程有关。

　　先前研究普纳替尼（帕纳替尼）引起缺血事件的潜在机制的研究在很大程度上尚无定论。关于内皮的潜在作用存在知识空白。为了研究这种可能性，我们应用了 CEU 分子成像，该成像采用局限于血管室的示踪剂来评估内皮事件。近端胸主动脉的分子成像，该部位在 WSD 喂养的 ApoE -/-小鼠中易发生动脉粥样硬化，使用靶向 (1) 内皮相关的 VWF 大多聚体的示踪剂进行，这些多聚体已经历剪切介导的 A1 结合域暴露，用于血小板上 GPIb-IX-V 复合物的 GPIbα 组分或 (2) GPIbα，其中反映血小板与内皮的粘附性，由血小板组成性表达。这种方法最近被用于检查急性心肌梗塞后发生的类似的整体内皮异常，这些异常是导致非罪犯动脉事件突然增加的原因。我们的数据表明，普纳替尼在开始后几天内随着 A1 结合结构域和血小板粘附的暴露而增加内皮 VWF 数倍。BCR-ABL1 靶向药物达沙替尼没有出现这些变化，达沙替尼的 TKI 作用不如波纳替尼广泛，并且与血栓事件发生率低得多有关。虽然我们的数据和先前研究波纳替尼对血小板影响的研究的数据显示了中性或抑制作用，本研究中发现的 GPIbα 介导的途径不需要血小板活化。因此，它们不一定会对动脉粥样硬化疾病中使用的传统抗血小板疗法产生积极反应。

　　在接受普纳替尼（帕纳替尼）治疗的小鼠中，我们观察到灌注缺陷和没有冠状动脉闭塞或狭窄的区域 WMA。这一系列发现与血栓性微血管造影一致，已知其发生在具有血管内皮生长因子受体 TKI 的肾脏中。血小板减少性紫癜等疾病中的血栓性微血管病与心肌梗死的高发病率有关。这些患者中有很大一部分没有阻塞性心外膜冠状动脉疾病，但有冠状动脉微血管血栓形成的尸检结果。血小板粘附的组织学证据和活体显微镜下内皮相关血小板串和网的直接观察支持了在波纳替尼治疗的小鼠中，节段性 LV 功能障碍和匹配的灌注缺损而没有冠状动脉异常的观点是由微血管血管病变引起的。后一种技术还揭示了血小板网络附着在白细胞的下游侧。这一发现的潜在原因包括血小板与中性粒细胞相关的 VWF 或中性粒细胞胞外陷阱结合，尽管基于血小板通过 TLR-4 信号触发中性粒细胞胞外陷阱的能力，解析这些过程是困难的。在活体显微镜下观察血小板聚集体的静脉栓塞很有趣，因为在临床经验中也观察到涉及 VWF 介导的血小板粘附的静脉血栓栓塞。缺乏典型的血栓性微血管病标志物如裂细胞，最好用血管病的严重程度来解释，血管病不是暴发性、严重和弥漫性，而是惰性和斑片状。

　　总的来说，我们的研究结果有助于阐明可以在人体中测试的 BCR-ABL1 TKI 波纳替尼的血管毒性机制。在用普纳替尼（帕纳替尼）治疗的小鼠中鉴定 VWF 介导的血小板粘附和继发性惰性微血管病变为未来在人体中的测试提供了基础，并揭示了潜在缓解策略的机会。微信扫描下方二维码了解更多：