米托坦(Lysodren)治愈肾上腺皮质癌的案例报告

　　一名 57 岁白人女性因男性化肾上腺皮质癌 (ACC) 转移至肺和肝，接受根治性肾肾切除术治疗，随后口服米托坦（Lysodren） 3 至 6 g/天，持续 5 个月。她获得了完全的反应，并且在超过 25 年的时间里没有疾病。在这里，我们介绍案例并回顾文献。ACC是一种罕见的肿瘤，可能发生在任何年龄。约 60% 是具有激素分泌的功能性肿瘤，以及因特定激素分泌而出现的临床表现：可的松引起的库欣综合征、雄激素引起的男性化肿瘤、雌激素引起的女性化肿瘤或醛固酮引起的高血压。I期和II期疾病可以通过手术治愈。III 期和 IV 期疾病可能会受益于口服米托坦（Lysodren），并逐渐将剂量调整到可耐受的水平。14 至 20 g/L 的血浆米托坦水平可在激素分泌和症状控制以及肿瘤消退方面产生最佳反应。在米托坦中添加化学疗法（链脲佐菌素或依托泊苷、顺铂和多柔比星的组合）也产生了反应，同时增加了反应者的存活率。

　　ACC是一种与预后不良相关的罕见癌症。诊断时肿瘤的临床分期对于制定治疗计划以及确定预后至关重要。对于肿瘤分期，应使用美国癌症联合委员会的淋巴结和转移 (TNM) 系统。肿瘤大小小于或等于 5 厘米，没有扩散到周围组织或淋巴结，没有远处转移，被归类为 I 期。大于 5 厘米且具有其他 I 期特征的肿瘤被归类为 II 期。肿瘤侵入附近组织和/或扩散到附近淋巴结被归类为 III 期。远处转移被分类为IV期。诊断时肿瘤的临床分期是一个重要的预后因素。对于 I 至 IV 阶段，据报道，大约 5 年的生存率分别为 15% 至 45%、12% 至 57%、5% 至 18% 和 0%。由于早期诊断（由于激素表现，如男性化或库欣综合征）和手术可切除性增加，儿童的预后优于成人。我们的患者患有 IV 期疾病，肿瘤大小为 12 厘米，远处转移到肺和肝。在最初的根治性肾肾切除术和 5 个月的米托坦（Lysodren）治疗后，她进入完全持续缓解。

　　只要有可能，手术切除是 ACC 的主要治疗方法。肾上腺的根治性切除术，有时用淋巴结切除术切除邻近的肾脏已被证明可影响可治愈性。米托坦（Lysodren）引起肾上腺皮质细胞的选择性细胞毒性萎缩，这与对 ACTH 给药的无反应有关（这种作用的确切机制实际上是未知的）。口服（35% 至 45% 吸收），半衰期长（18 至 159 天）。它已用于辅助治疗以及转移性疾病，但结果不一。在治疗期间，测量血浆 o,p'-DDD 水平很重要。ACC 中的主要米托坦治疗（10 至 20 克/天）通常会因激素产生减少而减轻症状。当血浆 o,p'-DDD 水平维持在 >14 mg/L 时，在转移性疾病中注意到 38% 的客观反应，而在 <14 mg/L 时没有反应。然而，血清水平 >20 mg/L 会产生神经毒性。Terzolo 等人发现在 3 至 5 个月内长期耐受使用低剂量（3 克/天）米托坦可以达到治疗药物水平（14 至 20 克/升）。恶心、呕吐、厌食、体重减轻、皮疹、腹泻、嗜睡、镇静、头晕、共济失调、男子女性型乳房、白细胞减少和儿童可逆性生长停滞是米托坦治疗的常见副作用。可出现高胆固醇血症、肾上腺皮质功能减退、低尿酸血症或肝酶异常。糖皮质激素和盐皮质激素缺乏症经常发生，因此在延长米托坦治疗期间需要补充氢化可的松和氟氢可的松。在功能性肿瘤中，适当激素的后续测量（初步诊断为阳性）将有助于识别肿瘤复发。

　　尽管总体生存率很差，但偶尔在转移性疾病中发现了长期生存率。一名患有男性化转移性 ACC（IV 期）的 3.5 岁男孩接受了根治性肾肾切除术治疗，同时接受了 2 年零 7 个月的低剂量米托坦治疗，并在 17 个月后保持无病状态。一名 69 岁的男性接受了肾上腺切除术，随后接受了 5 至 10 克/天的低剂量米托坦至 1 克/天的维持剂量，持续 6 年 4 个月。停止治疗 17 个月后，他仍然无病。一名患有男性化库欣综合征的 39 岁女性在根治性手术后 2 年接受米托坦 3 至 6 克/天治疗疾病复发，随后 1 克/天接受 13 年治疗。另一名 24 岁女性在转移性 ACC 根治性肾肾切除术后接受米托坦 2.5 g/天。米托坦（Lysodren）的剂量在 8 年内逐渐减少到 1 克/天。两名患者在诊断时均处于 IV 期，并且在低剂量米托坦维持下分别保持无病 14 年和 16 年。一名患有男性化 ACC（II 期）的 24 岁女性在根治性肾上腺切除术后接受 4 至 6 g/天的米托坦治疗 3 个月。治疗后，她怀孕了两次，治疗后 8 年保持无病。另一名患有库欣综合征的 2 个月大男婴在为转移性 ACC（IV 期）切除大的肾上腺肿块后，接受 2 g/天的米托坦治疗 6 个月。在 6 个月时从肺部进行转移瘤切除术，米托坦的剂量增加到 2.5 g/天，米托坦的剂量水平维持在 10 至 15 μg/mL 18 个月。他活了15年。尽管在治疗期间生长发育受阻，但在停用米托坦后，他几乎完全康复，除了轻微的智力障碍。

　　尽可能在手术切除原发肿瘤后，患者会做得更好，就像我们的病例一样。由于米托坦（Lysodren）的半衰期较长，并伴有明显的胃肠道和神经系统副作用，因此该药应以低剂量（每天 0.5 至 1 g）开始，然后随着现代止吐药的使用逐渐增加到可耐受的剂量。此时应获得血浆米托坦水平以建立 14 至 20 mg/L 的水平，并应定期评估肿瘤状态。在疾病稳定或部分反应的情况下，可以继续使用药物并进一步观察。当注意到完全反应时，患者可能会再接受两个月的药物治疗，然后可能会在进一步观察后停药。在进展的情况下，米托坦与链脲佐菌素的组合或与依托泊苷合用时，应考虑多柔比星和顺铂。

　　在根治性肾肾切除术后，我们的患者每天接受大约 3 至 6 g 米托坦，持续 5 个月，后来由于副作用而停用米托坦（Lysodren）。随访 CT 扫描和胸部 X 光片显示肺和肝转移完全消退，无肿瘤生存或治愈超过 25 年。这个案例说明了减瘤手术和充分试验米托坦治疗以实现肿瘤消退和延长生存期的重要性。

　　在欧洲和美国密歇根大学组织了一个肾上腺皮质癌治疗协作组，研究依托泊苷、阿霉素和顺铂加米托坦与链脲佐菌素加米托坦（Lysodren）作为首次治疗局部晚期或转移性 ACC 的疗效。适合根治性手术（III 和 IV 期）。包括生活质量测量和米托坦血液水平（14 至 20 mg/L）。如果类似的罕见患者通过审查第一个局部晚期和转移性肾上腺皮质癌治疗的国际随机试验进入他/她的实践，肿瘤学家应考虑参与本研究。

　　结论

　　尽管 ACC 是一种罕见的肿瘤，预后很差，但切除后米托坦（Lysodren）可单独或与化疗联合使用，从而完全缓解。应通过测量 o,p'-DDD 水平来监测米托坦治疗，维持 10 至 20 mg/L 的水平。现代止吐药和止泻药可以对抗副作用。如果可以达到完全缓解，可能不需要延长米托坦治疗。在米托坦治疗期间和之后需要口服类固醇维持。即使在没有完全反应的情况下，米托坦治疗也可以减少功能性肿瘤的肿瘤大小和激素水平，同时减轻全身症状。

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