2019年冠状病毒病(COVID-19)对全球社区和医疗保健产生了重大影响。Paxlovid派洛韦德(nirmatrelvir/ritonavir)是一种用于治疗COVID-19的口服药物，已获得美国食品和药物管理局的批准。在韩国，Paxlovid派洛韦德是>60岁或使用免疫抑制剂患者，或>40岁患有肥胖、糖尿病、慢性肾病或高血压等慢性疾病患者的一线药物。Paxlovid派洛韦德治疗的一个警告是药物相互作用的潜在风险，因为它是一种强细胞色素P450(CYP)3A和P-糖蛋白抑制剂。他克莫司是用于肾移植(KT)受者的主要免疫抑制剂；然而，它是由CYP3A酶代谢的，该酶受Paxlovid派洛韦德的强烈影响。这里，我们介绍了一个KT患者成功治疗严重急性肾损伤(AKI)的案例，该患者在使用Paxlovid派洛韦德后因他克莫司用药过量而导致；通过苯妥英钠诱导CYP3A酶，AKI被成功逆转。
一名65岁男性在服用Paxlovid派洛韦德3天后因头痛、恶心、腹痛和周围神经病变到急诊室就诊。由于局灶节段性肾小球硬化，他在2年前从他的妻子那里接受了活体供体KT。维持免疫抑制剂为每天两次4.5mg他克莫司、每天两次360mg吗替麦考酚酯和每天一次5mg泼尼松。在诊断出COVID-19后，在当地诊所开了3天的Paxlovid派洛韦德治疗后，患者通过他的妻子向我们询问了在隔离期间如何服用Paxlovid派洛韦德和免疫抑制剂。考虑到他克莫司的毒性，我们建议在完成5天的Paxlovid派洛韦德治疗后立即停用他克莫司。在停用他克莫司后的第3天和完成Paxlovid派洛韦德治疗后的第1天，病人去了急诊室。他克莫司的谷浓度>30ng/mL，肌酐为9.57mg/dL，天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶为19/9IU/L，尿试纸值为1+。在之前的3个月中，他的平均他克莫司谷浓度为8.13ng/mL，肌酐为1.4mg/dL。这些症状被怀疑是由于他克莫司相关的神经毒性和肾毒性，我们给予苯妥英通过诱导CYP3A酶快速降低他克莫司的浓度。患者服用苯妥英3天（第1天，200mg，三次；第2天，200-100mg，两次；第3天，100mg，一次）（他的平均他克莫司谷浓度为8.13ng/mL，肌酐为1.4mg/dL。这些症状被怀疑是由于他克莫司相关的神经毒性和肾毒性，我们给予苯妥英通过诱导CYP3A酶快速降低他克莫司的浓度。患者服用苯妥英3天（第1天，200mg，三次；第2天，200-100mg，两次；第3天，100mg，一次）（他的平均他克莫司谷浓度为8.13ng/mL，肌酐为1.4mg/dL。这些症状被怀疑是由于他克莫司相关的神经毒性和肾毒性，我们给予苯妥英通过诱导CYP3A酶快速降低他克莫司的浓度。患者服用苯妥英3天（第1天，200mg，三次；第2天，200-100mg，两次；第3天，100mg，一次）。在第一次给药后一天的早上7点评估苯妥英谷水平，在给药的第2、3、4和5天分别测量为3.73、4.26、2.29和<0.5μg/mL。苯妥英钠治疗导致入院后第1、2和3天他克莫司谷水平从>30ng/mL降至16.6、8.2和3.5ng/mL，肌酐降至1.92mg/dL。头痛、胃肠道症状、刺痛感和肾功能在服用苯妥英后1天得到改善，并在第3天消失。患者在停用苯妥英后1天以基线日剂量的90%重新开始服用他克莫司。出院时他克莫司谷浓度为8.2ng/mL，肌酐浓度为1.52mg/dL。
在KT患者中，主要使用三种免疫抑制剂的组合，其中钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)通过CYP3A代谢。在韩国，如果根据卫生和福利部指南没有禁忌症，则在指定的当地诊所开具口服抗病毒药物治疗COVID-19。虽然不是禁忌药物，但使用Paxlovid派洛韦德治疗后血清中的CNI浓度会增加。在之前的一项研究中，停用他克莫司和哺乳动物雷帕霉素靶标(mTOR)抑制剂，并根据经验在开始使用Paxlovid派洛韦德时将环孢素减少80%。当开始使用Paxlovid派洛韦德时，在第3天和第6-7天重新评估CNI剂量。接下来，通过血清浓度恢复免疫抑制剂。指南建议近期接受移植手术的患者或经历过排斥反应的患者尽量避免使用亚治疗水平的免疫抑制剂。然而，在大流行期间，很难在短时间内测量CNI水平并重新设置浓度以相应地恢复。一些作者建议在接受Paxlovid派洛韦德治疗的实体器官移植受者中跳过或减少他克莫司；然而，在现实环境中他克莫司过量服用后，尚无关于Paxlovid派洛韦德诱导的肾毒性迅速逆转的报道。一个病例报告他克莫司水平在8-10天内逐渐降低。
该患者经历了来自Paxlovid派洛韦德的不良全身性他克莫司毒性。服用苯妥英钠后，他克莫司毒性全身症状消失，3天内他克莫司谷浓度降至无毒范围。停药1天后无法检测到苯妥英的药物浓度，并且未观察到苯妥英的副作用（低血压、心律失常）。他克莫司再给药后没有反弹他克莫司谷水平峰值。
由于潜在的与CNI的药物相互作用，医生在给KT接受者开Paxlovid派洛韦德处方时应谨慎。苯妥英钠是一种CYP3A诱导剂，可用于快速解决他克莫司药物过量。详情请扫码咨询：
