哪一侧的结直肠癌患者适合使用贝伐珠单抗治疗？

　　2019年CSCO结直肠癌诊疗指南与2018版相比，大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。值得注意的是，对于困扰临床医生多年的左半和右半问题，首次写进了CSCO指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。下面我们具体看下这个"左右之争"到底是怎么回事。

　　解剖学上将结肠以脾曲为界分为左半结肠（LSC）包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠；右半结肠（RSC）包括盲肠、升结肠和横结肠右半部。将原发于左右半结肠的恶性肿瘤分别称之为左半结肠癌（LSCC）与右半结肠癌（RSCC）。流行病学的分析研究显示，世界范围内右半结肠癌发病率呈升高趋势，左半结肠癌发病率呈下降趋势。

　　左右半结肠癌生物学行为的不同很早就被临床所关注。随着分子生物学、分子遗传学、肿瘤免疫学等相关学科的进展，更多的研究数据进一步证实左、右半结肠癌是两种疾病。从2016年开始，左右半的问题，在肠癌中讨论了很长时间，经过这几年的观察，中国专家基本上达成共识，认为不同药物在左右半晚期结直肠癌中，敏感性不同，以左右半作为分层因素，可以指导我们选择比较有效的药物，主要表现在靶向药物的选择。本次指南对左右半结肠癌的治疗给出了明确推荐：在转移灶潜在可切除组及姑息一线治疗组中，对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半与右半结肠的分层。

　　1. 对于左半RAS/RAF野生型，从经济效益比考虑，两药化疗+西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的I级推荐，含贝伐珠单抗方案作为II级推荐方案；2. 对于右半RAS/RAF野生型，以两药/三药化疗±贝伐珠单抗为主；两药化疗+西妥昔单抗被列入II级推荐，但姑息治疗中仅推荐用于贝伐珠单抗禁忌的患者。3. 指南提升了三药化疗±贝伐珠单抗在转化治疗中的推荐强度。在转移灶潜在可切除组中，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者，FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案由II类推荐改为I类推荐。4. 基于安全性与疗效的平衡，三药联合+贝伐在姑息治疗中仍维持II级推荐。

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