使用普纳替尼/帕纳替尼治疗的建议

　　随着酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 的出现，慢性粒细胞白血病 (CML) 和费城染色体阳性急性白血病 (Ph+ ALL) 的治疗发生了革命性的变化。由于不仅在一线而且在进一步的治疗中使用 TKI 治疗，大多数 CML 患者实现了与没有 CML 的个体相似的长期生存。第三代 TKI 普纳替尼/帕纳替尼已在难治性 CML 和 Ph+ ALL 患者中显示出疗效。普纳替尼目前是这种环境中最有效的 TKI，证明了对 T315I 突变克隆的活性。

　　使用普纳替尼治疗的建议

　　抢先剂量调整

　　目前推荐的普纳替尼起始剂量为 45 mg，每天一次。基于积极的 PACE 长期数据，产品特性的总结如下：“……应考虑将已达到 MCyR 的 CP-CML 患者的普纳替尼剂量减少至 15 mg，以优化 CV 安全性”。PACE 中 CCyR 和 MMR 的中位时间分别为 2.9 和 5.5 个月，发生 AOE 的中位时间约为 1 年。因此，在最佳反应（CCyR 或 MMR）后的前 6 个月内抢先减少剂量可能会提高 CV 安全性，同时还能保持长期反应。除了反应状态和患者的 CV 风险概况外，评估还应考虑其他因素，包括细胞遗传学反应的时间和普纳替尼治疗的可能副作用。建议减少剂量后密切监测反应。关于 Ph+ ALL 的情况，一线研究（标签外）与 hyper-CVAD 联合使用的证据很少，同样表明从第 2 周期开始将剂量从 45 毫克减少到 30 毫克，之后进一步减少到 15 毫克。实现 CMR 是预防 AOE 的有效策略。

　　较低起始剂量普纳替尼/帕纳替尼的考虑

　　OPTIC 试验目前正在评估较低的普纳替尼/帕纳替尼起始剂量是否会非劣效且更安全（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT02467270）。迄今为止，只有意大利病例系列的回顾性数据可用于评估普纳替尼的二线治疗。由于年龄较大或其他风险因素（如高血压、糖尿病或高胆固醇血症），29 名患者中有 11 名开始使用较低剂量的普纳替尼。然而，这是一个高度选择的患者群体，总体而言 CV 风险较低。较低的起始剂量是标签外的，专家小组在这方面的意见和建议完全基于临床经验和现有证据。来自正在进行或计划中的试验的其他前瞻性数据，例如 PONS（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03807479；尼罗替尼或达沙替尼后二线的普纳替尼 30 mg 起始剂量）将增加进一步的证据。

　　专家组认为，支持 CML 中普纳替尼/帕纳替尼起始剂量为 30 mg 的可能标准可能包括慢性期（与 AP/BP 相比）、良好的反应状态（至少在 MCyR 中）、没有突变（与检测到的相反）突变）、仅对 1 种 TKI 耐药（而不是 >1 TKI）、尽管反应良好但不耐受、CV 风险增加（特别是糖尿病和缺血和 Ph+ ALL 的一般健康状况不佳或显着的 CV冠心病等风险。在 CV 风险患者中，由于疾病风险而迫切需要普纳替尼治疗是开具波纳替尼的明确指征。例如，在对其他 TKI 转用普纳替尼的反应非常好但严重不耐受的患者或心血管风险高的患者中，可以考虑 15 mg 的起始剂量。在 Ph+ ALL 中，15 mg 的起始剂量可能与疗效降低有关，例如，在存在高度表达的化合物突变的情况下。

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